U razvijenim zemljama više od 70 posto genitourinarnih fistula posljedica je porodničke traume, posebno zbog poduljeg trajanja vaginalnog poroda ili kompliciranog carskog reza
Abnormalna komunikacija dvaju sustava
Genitourinarna fistula je abnormalna komunikacija bilo gdje između urološkog (mokraćovodi, mokraćni mjehur, mokraćna cijev) i genitalnog (maternica, cerviks, rodnica) sustava. Njezina realna pojavnost je nepoznata i varira ovisno o uzroku nastanka. U industrijaliziranim zemljama većina fistula pojavljuje se kao posljedica liječničkih pretraga, zahvata ili načina liječenja.
Fistule nastaju po principu prema kojem zacjeljuju rane. Nakon traume, oštećenje i nekroza tkiva aktiviraju upalu i zatim regeneraciju stanica. U početku se na mjestu ozljede formiraju nove krvne žile, nakon čega slijedi fibrozna faza koja određuje konačnu jačinu izliječene rane. Odlaganje kolagena je najveće približno sedam dana nakon ozljede i nastavlja se tijekom nekoliko tjedana. Slijedi sazrijevanje ožiljka i organizacija, tj. preoblikovanje koje pojačava jačinu rane.
Sve su faze međusobno ovisne i bilo kakav prekid slijeda zbivanja može rezultirati nastankom fistule. Većina oštećenja ima tendenciju prikazivanja jedan do tri tjedna nakon ozljede tkiva jer je to razdoblje najveće ranjivosti tkiva u procesu zacjeljivanja na nedostatak kisika u tkivu, smanjen protok krvi, nedostatak hranjivih tvari u organizmu, radijaciju ili kemoterapiju. Ako rubovi rane eventualno epiteliziraju, nastaju kronične fistule.
Brojne varijacije
Najčešći oblik je vezikovaginalna fistula (između mokraćnog mjehura i rodnice), većinom je stečena i tipičan rezultat bilo porodničke traume ili zdjelične kirurgije. Može nastati u gornjem, srednjem i donjem dijelu rodnice.
Fistule koje su još moguće su ureterovaginalne (između mokraćovoda i rodnice), uretrovaginalne (između mokraćne cijevi i rodnice), vezikoureterovaginalne (rodnica u komunikaciji s mjehurom i mokraćovodom), ureterocervikalna (između vrata maternice i mokraćovoda), uretrocervikalna (između vrata maternice i mokraćne cijevi), vezikocervikalna (između vrata maternice i mjehura), ureterouterina (maternica spojena s mokraćovodom) ili vezikouterina (maternica spojena s mjehurom).
Kongenitalne genitourinarne fistule su rijetke, ali, ako se nađu, često su udružene s drugim urogenitalnim ili bubrežnim abnormalnostima.
Zbog čega nastaju
U razvijenim zemljama više od 70 posto genitourinarnih fistula posljedica je porodničke traume, posebno zbog produljenog vaginalnog poroda ili kompliciranog carskog reza. Vagina može biti oštećena i instrumentima koji se koriste za porod mrtvorođenčadi ili pobačaj. Budući da većina genitourinarnih fistula nastaje nakon zdjelične kirurgije, prevencija i intraoperativno prepoznavanje ozljeda donjeg dijela mokraćnog sustava je imperativ.
U razvijenim su zemljama jatrogene ozljede tijekom izvođenja zdjelične kirurgije odgovorne za 90 posto vezikovaginalnih fistula, s tim da do njihove pojave najčešće dovodi histerektomija (odstranjivanje maternice), računajući otprilike 75 posto slučajeva fistula. Ostale su rezultat postupaka urologa, kolorektalnih, vaskularnih i općih kirurga.
Drugi uzroci uključuju zračenje, malignu bolest, traumu, strano tijelo, infekciju, zdjelične upale i upalne bolesti crijeva.
Istjecanje mokraće kroz rodnicu
Vezikovaginalna fistula klasično se prikazuje neobjašnjivim propuštanjem mokraće kroz rodnicu nakon nedavne operacije. Povremeno se taj simptom zamijeni postoperativnom stres inkontinencijom pa je pacijente s početnim curenjem mokraće, ako su nedavno imali operaciju u području zdjelice, potrebno temeljito pregledati da se isključi formiranje fistule. Manje specifični simptomi genitourinarne fistule uključuju groznicu, bol, zapletaj crijeva i osjetljivost mjehura.
Vezikovaginalna fistula može se očitovati danima i tjednima nakon operacije. One koje su tipične nakon histerektomije vide se nakon jednog do tri tjedna, a neke pak imaju dugu latenciju pa se simptomi mogu razviti nakon nekoliko godina.
Kako do dijagnoze
Većina vezikovaginalnih fistula identificira se putem anamneze i fizikalnog pregleda. Anamneza dokumentira broj poroda, prijašnjih operacija, prijašnjih fistula, liječenje malignoma i, posebno, operacije u zdjelici i zračenje, a vaginalni pregled često otkriva defekt.
Diferencijalno dijagnostički važno je razlikovati curenje mokraće izvan mokraćne cijevi s fistulom i kroz mokraćnu cijev sa stres inkontinencijom. Kako je izvor tekućine u rodnici povremeno nečist, i mala količina mokraće lako može biti pogrešno interpretirana kao vaginalni iscjedak.
Iako je genitourinarna fistula idealna za direktnu vizualizaciju, ponekad se ne može otkriti. U tim okolnostima, u vizualizaciji može pomoći ubrizgavanje vizualno različitih otopina putem katetera u mjehur.
Ako je prisutnost urinarne fistule nesigurna ili vaginalna lokacija nije identificirana, preporučuje se test tri tampona („tampon test”), koji se provodi tako da se postavljaju dvije do četiri gaze u rodnicu, koje se nakon 15 do 30 minuta odstranjuju pa se po obojenosti određuje lokalizacija fistule.
Cistouretroskopija još je jedna vrijedna dijagnostička metoda, koja lokalizira fistulu, određuje njezinu blizinu otvoru mokraćne cijevi, ispituje poziciju multiplih fistula i procjenjuje vitalnost okolne sluznice mokraćnog mjehura.
Kompjutorizirana tomografija u ekskretornoj fazi postala je preferirana dijagnostička metoda poslije završenog inicijalnog cistouretroskopskog pregleda.
Transabdominalna sonografija pomoću obojenog doplera za otkrivanje protoka kroz fistulu preporučuje se kao drugo dijagnostičko mišljenje.
Visoka stopa izlječenja kirurškim pristupom
Ponekad se genitourinarne fistule mogu spontano zatvoriti u roku od dva do osam tjedana za vrijeme kontinuirane drenaže mjehura korištenjem trajnog katetera, posebno ako su male (dva do tri mm promjera). Ako su veće od dva cm u promjeru, mogu se spontano izliječiti u 50 do 60 posto pacijentica liječenih trajnim kateterom. Općenito, što je fistula veća, manje je vjerojatno izlječenje bez kirurškog zahvata. Praksa kaže da se, ako se fistula ne zatvori za četiri tjedna, najvjerojatnije neće ni zatvoriti. Konzervativno liječenje je razumno, posebno ako je pokrenuto ubrzo nakon incidenta i ako je fistula mala.
Primarna kirurška korekcija povezana je s visokom stopom izlječenja od 75 do 100 posto. Čimbenici koji to podržavaju uključuju odgovarajuću vaskularizaciju okolnog tkiva, kratko trajanje fistule, nepostojanje prijašnjeg zračenja, pedantnu kiruršku tehniku i iskustvo kirurga. Prvi pokušaj operacije obično je udružen s najboljom šansom za uspješno liječenje, s tim da je stopa uspjeha kirurških procedura visoka i za opstetričke fistule.
mr. sc. Sandra Kovačević, dr. med., spec. ginekologije i porodništva
Poliklinika Croatia, Ulica grada Vukovara 20, Zagreb
E: sandra.kovacevic@crosig.hr
